300044

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CT scanner : Computer tomography scanner: Chụp cắt lớp vi tính.
IPOM : IntraPeritoneal Onlay Mesh: Đặt lưới trong phúc mạc.
TAPP : TransAbdominal PrePeritoneal: Đặt lưới ngoài phúc mạc xuyên
ổ bụng
TEP : Totally Extra Peritoneal: Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc.
MỤC LỤC

Trang
Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. Giải phẫu học vùng bẹn 3
1.2. Cơ chế chống thoát vị tự nhiên 12
1.3. Nguyên nhân thoát vị bẹn 13
1.4. Lâm sàng thoát vị bẹn 15
1.5. Cận lâm sàng 17
1.6. Chẩn đoán phân biệt 17
1.7. Biến chứng 18
1.8. Lịch sử điều trị thoát vị bẹn 18
1.9. Các phương pháp mổ thoát vị bẹn ở người lớn 22
1.10. Các tai biến và biến chứng phẫu thuật 23
1.11. Các loại mảnh ghép 24
1.12. Tiêu chuẩn của mảnh ghép 27
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu 28
2.3. Nhập và xử lý số liệu 39
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 40
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 40
3.2. Cơ sở phẫu thuật 48
3.3. Phương pháp vô cảm 49
3.4. Kết quả phẫu thuật 49
3.5. Đánh giá kết quả muộn 55
Chương 4: Bàn luận 59
4.1. Đặc điểm lâm sàng 59
4.2. Vai trò của siêu âm trong thoát vị bẹn 64
4.3. Kỹ thuật mổ theo Lichtenstein 65
4.4. Phương pháp vô cảm 69
4.5. Kết quả phẫu thuật 70
4.6. Đánh giá kết quả muộn 75
4.7. Vấn đề thoát vị bẹn hai bên 80
4.8. Phương pháp mổ dùng mô tự thân 81
Kết luận 83
Kiến nghị 85
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng Trang
Bảng 2.1: Tính năng cơ học của Prolene Mesh và Premilene Mesh 31
Bảng 2.2: Phân loại mức độ đau 37
Bảng 3.3: Nghề nghiệp của bệnh nhân 41
Bảng 3.4: Bệnh kèm theo 42
Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng 45
Bảng 3.6: Phân loại thoát vị bẹn 46
Bảng 3.7: Kết quả siêu âm vùng bẹn – bìu 47
Bảng 3.8: Mức độ đau sau mổ 52
Bảng 3.9: Đặt dẫn lưu vết mổ 52
Bảng 3.10: Số lượng bệnh nhân bí tiểu 53
Bảng 3.11: Đánh giá kết quả sớm sau mổ 55
Bảng 3.12: Tái khám sau 3 tháng 55
Bảng 3.13: Tái khám sau 12 tháng 56
Bảng 3.14: Biến chứng muộn 58
Bảng 3.15: Đánh giá kết quả muộn 58
Bảng 4.16: Thời gian mổ của các tác giả trong và ngoài nước 71
Bảng 4.17: Tỉ lệ tái phát của các tác giả trong và ngoài nước 79
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1: Nhóm bệnh nhân phân bố theo tuổi 40
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 41
Biểu đồ 3.3: Trọng lượng cơ thể 42
Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện 43
Biểu đồ 3.5: Thời gian mắc bệnh 44
Biểu đồ 3.6: Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus (1993) 47
Biểu đồ 3.7: Cơ sở phẫu thuật 48
Biểu đồ 3.8: Phương pháp vô cảm 49
Biểu đồ 3.9: Thời gian mổ 49
Biểu đồ 3.10: Kích thước mảnh ghép 50
Biểu đồ 3.11: Cách cố định mảnh ghép 51
Biểu đồ 3.12: Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ 51
Biểu đồ 3.13: Tụ máu vùng bẹn – bìu 53
Biểu đồ 3.14: Thời gian nằm viện sau mổ 54
Biểu đồ 3.15: Thời gian trở lại lao động 57
DANH MỤC CÁC HÌNH
Tên hình Trang
Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn 4
Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn 7
Hình 1.3: Lỗ bẹn nông và thừng tinh 11
Hình 2.4: Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau 32
Hình 2.5: Bóc tách cao rồi khâu cột cổ túi thoát vị gián tiếp 33
Hình 2.6: Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp 33
Hình 2.7: Khâu lộn túi thoát vị trực tiếp 34
Hình 2.8: Mảnh ghép sau khi đã được cố định 35
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi và cả
hai phái, tỉ lệ giữa Nam và Nữ là 12/1 [27]. Theo Abrahamson tần suất thoát
vị bẹn tăng dần theo tuổi. Tuổi từ 25 đến 40 tần suất thoát vị bẹn là 5 – 8 %,
đến lứa tuổi trên 75 tần suất thoát vị bẹn là 45 %. Xuất độ chung ở người lớn
là 10 – 15 % [27].
Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 700.000 bệnh nhân thoát vị bẹn được
phẫu thuật [27],[59].
Các kỹ thuật mổ dùng mô tự thân như Bassini, McVay, Shouldice, đều
có nhược điểm chung là: Đường khâu căng, do phải kéo 2 mép cân cơ vốn
khá xa nhau khâu lại với nhau, làm cho bệnh nhân đau nhiều sau mổ, sự phục
hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ bị chậm trễ. Ngoài ra đường khâu
căng còn làm cho lớp khâu tạo hình thiếu máu nuôi, sẹo lành không tốt, có thể
dẫn đến tái phát [5],[65]. Tỉ lệ tái phát sau mổ dùng mô tự thân tại Châu Âu từ
5 – 15 % [50].
Việt Nam tỉ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn bằng kỹ thuật dùng mô tự
thân khá cao:
Nguyễn Văn Liễu ứng dụng phẫu thuật Shouldice để điều trị 89 bệnh
nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,8 %, thời gian theo dõi từ 2-8 năm [13].
Ngô Viết Tuấn ứng dụng phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp để điều
trị 145 bệnh nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,7 % với thời gian theo dõi
từ 6 tháng đến 4 năm [26].
Để loại bỏ triệt để sự căng ở đường khâu thoát vị một cách có hiệu quả
mà không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, người ta dùng mảnh ghép vá vào
chỗ yếu thành bẹn và đây là tiền đề phát triển của phương pháp mổ thoát vị
bẹn dùng mảnh ghép nhân tạo được sử dụng nhiều tại Phương Tây trong thập
1
niên 90 cho đến nay [58]. Hiện nay trên thế giới có nhiều kỹ thuật mổ dùng
mảnh ghép nhân tạo như:
Mổ mở: Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa…
Mổ nội soi: Đặt lưới tiền phúc mạc xuyên ổ bụng (TAPP), đặt lưới
hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP), đặt lưới trong phúc mạc (IPOM).
Trong các kỹ thuật đó, kỹ thuật Lichtenstein (còn gọi là tension – free
repair) nổi bật lên nhờ tính đơn giản, ít đau, thời gian mổ và nằm viện ngắn,
cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ, tỉ lệ
tái phát thấp: Năm 1989, Lichtenstein và cộng sự đã báo cáo 1000 trường hợp
thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh ghép, kết quả không có trường hợp nào tái
phát với thời gian theo dõi từ 1 – 5 năm [58]. Năm 1995, tổng kết từ 72 phẫu
thuật viên không chuyên áp dụng kỹ thuật Lichtenstein để điều trị cho 3175
trường hợp thoát vị bẹn, có tỉ lệ tái phát là 0,5% với thời gian theo dõi 5 năm
[7],[58],[78].
Việc điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein
đã được các tác giả nước ngoài đề cập và ứng dụng từ lâu. Tại Cần Thơ kỹ
thuật này cũng đã được ứng dụng nhiều, nhưng chưa có công trình nghiên cứu
nào được công bố.
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh
ghép theo Lichtenstein tại Cần Thơ ”. Với 2 mục tiêu :
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thoát vị bẹn.
2. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép
theo Lichtenstein tại Cần Thơ.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN
Vùng bẹn là vùng trước dưới của thành bụng bên, gồm các lớp từ nông
đến sâu: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân cơ chéo bụng ngoài, cân cơ
chéo bụng trong, cân cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ tiền phúc mạc cuối
cùng là phúc mạc thành [14],[71].
1.1.1. Nếp lằn da vùng bẹn
Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trò quan trọng trong sự lành vết thương.
Khi thực hiện đường rạch theo lằn da sự lành vết thương sau mổ dễ dàng,
đồng thời vết sẹo cũng phai dần [14].
1.1.2. Lớp dưới da
Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo gồm: Một lớp mỡ nông gọi là
cân mạc Camper và một lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi là
mạc sâu. Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh
dương vật gọi là dây treo dương vật [14].
1.1.3. Mạch máu vùng bẹn
- Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch
đùi gồm: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động
mạch thẹn ngoài. Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào
tĩnh mạch đùi [14].
- Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng
chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung. Nó cho
những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vị
dưới và động mạch mũ chậu sâu. Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong và
hơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài [14].
3
Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn.
“ Nguồn: Netter F.H, 1995” [68].
+ Động mạch thượng vị dưới cho 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánh
động mạch tinh ngoài và nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoang
tiền phúc mạc rồi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạch
này tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [14],[19].
+ Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gai
chậu trước trên để xuyên qua cơ ngang bụng hướng lên trên giữa cơ ngang
bụng và cơ chéo trong.
1.1.4. Thần kinh vùng bẹn
- Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên,
đó là thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị. Thần kinh chậu – bẹn
thường nhỏ hơn thần kinh chậu – hạ vị. Đôi khi thần kinh chậu – bẹn rất nhỏ
và có thể không có [14]. Thần kinh chậu – hạ vị xuyên qua cân của cơ chéo
bụng ngoài ngay phía trên lỗ bẹn nông và ra da để chi phối cảm giác vùng
4

Xem chi tiết: 300044